27 de abril de 2014

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El fundamento jurisprudencial sobre la responsabilidad de las aseguradoras de asistencia médica

El seguro de asistencia sanitaria suele venir caracterizado por ofrecer una cobertura en centros médicos, de medicina general como especializada, dependiendo del alcance de la póliza, obligándose el asegurador a prestar al asegurado servicios de atención sanitaria directamente a través de su propia estructura o mediante el pago de los gastos ocasionados. 


En este tipo de seguro de asistencia sanitaria la prestación no consiste en el pago de cantidad alguna, sino en que la aseguradora deviene obligada a asumir los gastos derivados de la asistencia sanitaria, ya sea pagando directamente al médico, o reembolsando al asegurado los gastos en los que haya incurrido, aunque es habitual que el asegurado tenga una pequeña participación final en el coste de la asistencia médica, de modo que cada vez que utilice estos servicios deba satisfacer una pequeña cantidad de dinero – cfr. La Asociación Empresarial de Seguros, UNESPA, ha elaborado una Guía de Transparencia en materia de seguros de Salud en la que se indican los principales aspectos a considerar en la información que debe facilitarse al tomador sobre este tipo de contrato de seguro. Esta Guía puede consultar en http://www.unespa.es, así como las entidades aseguradoras adheridas a la misma.

En cuanto al régimen jurídico del seguro de asistencia sanitaria se encuentra regulado junto al seguro de enfermedad, dentro de la categoría de Seguros de Personas, en el Título III, Sección 4ª, concretamente en los artículos 105 y 106 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (LCS). El artículo 106 declara aplicable la normativa general contenida en los artículos 80 a 82 y las disposiciones que sobre seguros de accidentes puedan aplicarse en cuanto fuesen compatibles. Dispone el art. 105 LCS que:
“Cuando el riesgo asegurado sea la enfermedad, el asegurador podrá obligarse, dentro de los límites de la póliza en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica. Si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinen”.
Además de su consideración como un tipo dentro de la categoría de los seguros de personas por razón del objeto del riesgo asegurado, puede señalarse como el art. 105 LCS encuadra el seguro de asistencia sanitaria como tipo o modalidad específica de seguro junto al seguro de enfermedad, a pesar que la configuración legal de ambos tipos contractuales no ha obtenido un reconocimiento unánime por la doctrina, máxime cuando además la Disposición adicional 1ª de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, recoge en el ramo 2 ambos tipos de seguros. Esta consideración conjunta de ambos seguros resulta además reforzada por la referencia que el art. 105 hace en el comienzo del precepto al seguro de enfermedad como categoría general, referirse “cuando el riesgo cubierto sea la enfermedad..” , es decir, el riesgo cubierto en los dos seguros es el mismo, las consecuencias económicas derivadas de la enfermedad. No obstante, partiendo de la definición que hace el artículo 105, si el seguro de enfermedad, es el contrato de seguro mediante el cual el asegurador se obliga «al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica», en palabras del artículo 105 de la LCS, o bien una combinación de ambas, lo podríamos configurar como un seguro de sumas.

Sin perjuicio de la aplicación del principio de autonomía de las partes que constituye un aspecto fundamental en el régimen normativo de este seguro - determinación de la cobertura y los riesgos excluidos, así como las cláusulas de exoneración de responsabilidad -, además de la aplicación del título primero de la LCS, aplicable a todos los contratos de seguro en los términos establecidos en el artículo 2, también serán aplicables las normas contenidas en la sección primera del título III (arts. 80, 81 y 82), donde se recogen las disposiciones comunes a todos los seguros de personas. En este punto debe tenerse en cuenta la excepción contenida en el artículo 82 que si bien excluye de la facultad de subrogación del asegurador a los seguros de personas deja fuera de dicha exclusión los gastos de asistencia sanitaria, pero no las cantidades pagadas a tanto alzado. Debe considerarse en cuanto a la aplicación de la normativa de la LCS, concebida fundamentalmente para prestaciones dinerarias, no encaja suficientemente con alguna de las funciones que cumple este seguro como es la función asistencial. Resulta también complicada la aplicación de la normativa del seguro de vida y accidentes, pues el seguro de asistencia sanitaria no puede cubrir el riesgo de la existencia humana, no es un seguro de sumas, lo que también contrasta con el seguro de enfermedad y no contempla la figura del beneficiario, como tercero, adjudicatario de la prestación dineraria del asegurador.

También se ha distinguido en este seguro, la actividad aseguradora estricta y la actividad prestacional médico sanitaria. Precisamente, esta distinción permite delimitar la responsabilidad de la entidad aseguradora. En efecto, cuando realiza ambas actividades, responderá directa y solidariamente, además de por hechos propios por los hechos negligentes de los facultativos que tiene determinados y por el mal funcionamiento de los centros y equipos médicos. Sin embargo, cuando la aseguradora sólo organiza y facilita la asistencia pero no la presta directamente, la responsabilidad se dulcifica, no obstante los pronunciamientos jurisprudenciales forzados en la declaración de esta responsabilidad. En este punto es cuando se suele aplicar la responsabilidad establecida por la legislación protectora de los consumidores y usuarios, es decir, en relación con los aspectos organizativos o de prestación de servicios sanitarios ajenos a la actividad médica propiamente dicha».

A pesar de esta distinción, no faltan autores que en los casos de “asunción directa” ponen en duda la prestación directa de la actividad lo que conllevaría por tanto la negación de responsabilidad directa de la aseguradora; se habla de negligencia de la entidad en la selección del facultativo que distinta de la negligencia de la actuación del médico seleccionado, incluso en los casos en los que la aseguradora sea propietaria de los medios, pues en estos casos se habla que en estos casos en los aspectos personales y profesionales sanitarios sigue prestando la actividad directa el personal sanitario61. Sin embargo, la existencia de contratos independientes (aseguradora y tomador, aseguradora y el facultativo y éste último con el asegurado) pero coligados e interdependientes con efectos entre sí, así como el distinto significado y alcance, naturaleza de la relación de dependencia entre la aseguradora y el facultativo determinarán el supuesto de responsabilidad; contractual, por incumplimiento o cumplimiento defectuoso de la prestación, responsabilidad extracontractual por hecho propio o por hecho ajeno (1902 y 1903.4 CC) así como la responsabilidad objetiva de los servicios sanitarios consagrada en el artículo 148 TRLGDCU 2007. 

La responsabilidad de la compañía en base el art. 1903.4 CC, se funda bien en la existencia de una relación de dependencia entre el médico y la compañía, o bien que la compañía implícitamente está contractualmente asumiendo que la prestación médica será diligente, y por ello ha de responder cuando no es así62. No obstante esta tendencia, debe decirse que la STS (Sala 1ª), 18 mayo 2006 (RJ 2006, 4724), no considera responsable a la compañía, al no hallarse en el acto médico concreto comprendido dentro de la cobertura sanitaria contratada por la víctima. En estos casos se habla de responsabilidad contractual de la compañía y extracontractual del médico63. Sea como fuere, lo cierto es que en los casos de responsabilidad de la aseguradora por la vía del artículo 1903.4, la misma se ha calificado de solidaria o subsidiaria con independencia de la responsabilidad directa de los profesionales sanitarios. En la práctica la mayoría de los pronunciamientos judiciales se refieren a la solidaridad, dada la posición de la aseguradora como garante y obligada a un resultado, por la dependencia funcional y económica de la clínica y profesional a la compañía66, así como por la limitación a la elección por el asegurado en un cuadro médico delimitado por el asegurador. Todo ello, sin perjuicio de la posibilidad del asegurado de dirigir la acción directa frente a la aseguradora, sin tener que demandar conjuntamente al profesional sanitario.

A salvo de los casos de facultativos que ejercen su actividad en centros médicos de la aseguradora, los cuales asumen directamente la prestación de servicios sanitarios necesarios para pacientes señalados por el centro, en los que la responsabilidad de la aseguradora sería directa por hecho ajeno (1903.4 CC), en la mayoría de los casos, fundamentalmente cuando son los pacientes los que eligen con libertad al facultativo dentro de la lista seleccionada por la compañía, no existiría esta responsabilidad por faltar la dependencia determinante de la responsabilidad de la aseguradora por hecho ajeno (1903.4 CC). En efecto, los médicos actúan con absoluta independencia que favorece la objetividad en la práctica de pruebas médicas sin interferencia de las aseguradoras. Las preceptivas autorizaciones de la compañía para la práctica de determinadas pruebas médicas en estos casos van dirigidas a comprobar que las mismas se encuentran dentro de la cobertura contratada, más que dirigidas vigilar la diligencia y pericia médica del facultativo de cuyos actos respondería. 

El Tribunal Supremo ha establecido que la obligación contractual característica de las aseguradoras de asistencia sanitaria, cuando no se limitan al reembolso de gastos previsto en el primer inciso del citado artículo 105 LCS, es la prestación misma de la asistencia sanitaria en los términos en que ésta venga delimitada por la póliza del seguro. Por esa razón, los daños y perjuicios que un asegurado pueda sufrir como consecuencia de una atención médica, hospitalaria o, en general, de una prestación sanitaria cubierta por la póliza que resulte incorrecta, podrán ser reclamados a la Compañía aseguradora por incumplimiento contractual. La jurisprudencia entiende que los médicos, los hospitales y, en general, quienes prestan a los asegurados servicios sanitarios incluidos en la póliza de seguro de asistencia sanitaria son auxiliares de la Compañía aseguradora en el cumplimiento por ésta de su contrato con el asegurado y que la actuación de esos auxiliares determina la responsabilidad contractual de la aseguradora cuando causa daño al asegurado existiendo culpa (si se trata de la actuación de un médico la jurisprudencia exige la infracción de la lex artis adecuada al caso) y aun sin culpa si no es la actuación de un médico la que lo causa.

Llegados a este punto, resulta obligado mencionar la importantísima STS de 4 de diciembre de 2007, pues contiene un largo y extenso razonamiento jurídico de desarrollo del fundamento de la responsabilidad de la entidad aseguradora por asistencia médica. Como criterios que deben tenerse en cuenta para la determinación de si existe o no responsabilidad la citada sentencia fija los siguientes: 

(a) La responsabilidad por hecho de otro, fundado en una relación de dependencia siempre que pueda hablarse de una elección directa del médico por la aseguradora o se trate de un centro concertado por la aseguradora. 

(b) La asunción de responsabilidad contractual por la entidad aseguradora de la asistencia médica cuando garantiza o asume el deber de prestación directa de la asistencia médica. Esta no puede inferirse de la mera existencia del aseguramiento, sino de la interpretación de la póliza del seguro, teniendo en cuenta que el empleo de un auxiliar en el cumplimiento no altera el ámbito de la responsabilidad contractual. 

(c) Por el principio de apariencia, derivado de la forma de actuación de los facultativos o de los actos de publicidad que se integran en el contenido normativo del contrato con arreglo a la legislación de consumidores. 

(d) La simple inclusión de un médico en el cuadro sanitario de una compañía no es suficiente, sino que es necesario el examen de las circunstancias de cada caso concreto es ineludible para concretar si la inclusión en el cuadro médico comporta el establecimiento de una relación de dependencia o auxilio contractual con la aseguradora. 

(e) La responsabilidad impuesta por la LCU a quienes suministran o facilitan servicios a los consumidores o usuarios cuando no se acredite que han cumplido las exigencias reglamentarias y los cuidados exigidos por la naturaleza del servicio, dada su específica naturaleza, no afecta a los actos médicos propiamente dichos. Estos casos, la STS de 17 de julio de 2012 distingue los plazos de prescripción, según que la acción se dirija contra el médico a auxiliar o contra la entidad aseguradora: 
«[...] se produjo un concurso de acciones: por responsabilidad en el cumplimiento del contrato concluido con la aseguradora y extracontractual respecto a los profesionales con quienes la recurrente no contrató. La primera prescribe a los 5 años, conforme al artículo 23 de la LCS, en cuanto resulta del contrato de seguro, norma especial de aplicación, según el artículo 1969 CC, a cuyo tenor "el tiempo para la prescripción de toda clase de acciones, cuando no haya disposición especial que otra cosa determine, se contará desde el día en que pudieron ejercitarse". La segunda, prescribe al año, como todas las obligaciones que se fundamenta en la responsabilidad aquiliana del artículo 1902 de Código Civil.»
A continuación reproducimos el extenso Fundamento Jurídico Décimo tercero de la referida STS de 4 de diciembre de 2007:
Fundamentos Jurídicos
(…)

DECIMOTERCERO. - Responsabilidad de la entidad aseguradora de la asistencia médica.  A) Doctrinalmente se ha afirmado que la jurisprudencia de esta Sala imputa automáticamente responsabilidad a las entidades aseguradoras de la asistencia médica. El examen de las resoluciones dictadas en esta materia, sin embargo, revela que la expresada responsabilidad ha venido reconociéndose o rechazándose en función de diversos criterios aplicados, alternativa o combinadamente, en atención a las circunstancias de cada caso: 
a) El título más frecuentemente invocado ha sido el de la responsabilidad por hecho de otro dimanante de la existencia de una relación de dependencia contemplada en el artículo 1903 I y IV CC. Este título ofrece la dificultad de conciliarlo con la naturaleza contractual que reviste la relación del asegurado con la aseguradora, la cual ha sido salvada, implícita o explícitamente, mediante la doctrina de la llamada unidad de la culpa civil o mediante la aplicación analógica de normas reguladoras de la responsabilidad extracontractual a la extracontractual (v. gr., STS núm. 922/1999, de 2 noviembre, recurso de casación núm. 742/1995). 
La existencia de una relación de dependencia no parece ofrecer duda en aquellos casos en los cuales la relación de los médicos con la aseguradora de asistencia médica es una relación de naturaleza laboral. Sin embargo, en la mayoría de los casos esta relación es la propia de un arrendamiento de servicios, según la califica habitualmente la jurisprudencia. Algunas sentencias de esta Sala han fundado la dependencia en la existencia de este tipo de relación (STS de 12 febrero 1990, y STS núm. 923/1999, de 10 noviembre). Para llegar a esta conclusión debe salvarse el escollo de que el médico es un profesional independiente, el cual, en principio, responde por sí mismo -siempre que reúna las cualidades adecuadas y por ello deba estimarse correctamente seleccionado por parte del empresario; y siempre que éste no ejerza una función de control sobre su actividad-, por lo que en alguna de estas sentencias se contempla algún elemento adicional (v. gr., la STS 923 /1999 parece apuntar a la elección directa del médico por la aseguradora, al afirmar que «[...] la resolución recurrida no ha tenido en cuenta que el facultativo demandado no pertenecía a la plantilla de médicos adscritos a la recurrente»). La STS núm. 836/1994, de 27 septiembre, recurso núm. 3696/1992, no considera probada la relación de dependencia en un caso de asistencia del asegurado en un centro concertado con la aseguradora. 
b) En otras ocasiones, cuando el criterio de la dependencia se revela como insuficiente, la jurisprudencia ha puesto el acento en la naturaleza contractual de la responsabilidad que contrae la entidad aseguradora de la asistencia médica. Este criterio, en puridad, embebe el anterior. Las consideraciones para su aplicación se basan normalmente en asumir, más o menos explícitamente, que la aseguradora garantiza o asume el deber de prestación directa de la asistencia médica (SSTS de 4 de octubre de 2004 y núm. 1108/2004, de 17 noviembre). Esta orientación jurisprudencial tiene su apoyo en los precedentes históricos del contrato de seguro de asistencia médica, pues en las mutuas e igualas no existía separación entre la gestión del seguro y la prestación de la asistencia médica, y en el hecho de que el artículo 105 de la Ley de Contrato de Seguro [LCS ] establece como característica del seguro de asistencia sanitaria, frente al seguro de enfermedad o de reembolso, la circunstancia de que «el asegurador asume directamente la prestación de servicios médicos y quirúrgicos». Otra cosa es el alcance que deba darse a esta expresión para conciliarla con la prohibición de que las aseguradoras desempeñen funciones ajenas a los cometidos propios del seguro. 
Dado que la aseguradora, en la modalidad llamada de reembolso, puede obligarse únicamente «al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica» (artículo 105 LCS, inciso primero), la asunción de la prestación de servicios médicos por la aseguradora no puede inferirse de la mera existencia del aseguramiento, sino que, por lo general, para estimarla existente, la jurisprudencia se funda en la interpretación de la póliza del seguro. Por otra parte, el ámbito de la responsabilidad de la entidad aseguradora se produce con el límite de lo pactado y el empleo de un auxiliar en el cumplimiento no altera el ámbito de la responsabilidad contractual. Por esta razón, la STS de 18 de mayo de 2006 excluye la responsabilidad de la aseguradora fundándose en que la amniocentesis no estaba cubierta por la póliza, aun cuando fue autorizada por un médico del cuadro clínico. 
c) En otras ocasiones, este deber de prestación se infiere de la forma de actuación de los facultativos, en virtud del principio de apariencia, o de los actos de publicidad que se integran en el contenido normativo del contrato con arreglo a la legislación de consumidores (caso contemplado en la STS núm. 922/1999, de 2 noviembre, en la cual se afirma que «[e]l seguro se contrató en atención a la 'garantía de la calidad de los servicios que representa el prestigio de la compañía', con lo que sus obligaciones abarcan más allá de la simple gestión asistencial», y también en la STS de 4 de octubre de 2004, en la que se toma en consideración que se garantizaba expresamente una correcta atención al enfermo). 
En todos estos casos, los médicos actúan como auxiliares de la aseguradora y en consecuencia corresponde a ésta la responsabilidad de la adecuada prestación a que se obliga como consecuencia del contrato frente al asegurado, dado que la actividad de los auxiliares se encuentra comprometida por el deudor según la naturaleza misma de la prestación. La garantía de la prestación contractual se tiene en cuenta, pues, como criterio de imputación objetiva, cuando aparece que la posición de la compañía no es la de mero intermediario, sino la de garante del servicio. Desde esta perspectiva, la responsabilidad de la aseguradora tiene carácter contractual, pero no excluye la posible responsabilidad del profesional sanitario frente al paciente con carácter solidario respecto a la aseguradora y sin perjuicio de la acción de regreso de ésta contra su auxiliar contractual. 
d) La actuación de los médicos como auxiliares de la aseguradora en el ámbito de la prestación contractualmente convenida por ésta se infiere también por la jurisprudencia, en ocasiones, de la existencia de una intervención directa de la aseguradora en la elección de los facultativos o en su actuación. Puede hablarse también, en estos casos, en el marco del criterio de la dependencia, de culpa in eligendo o in operando. V. gr., la STS núm. 922/1999, de 2 noviembre, contempla la culpa in operando de la aseguradora, al declarar que «[...] los órganos directivos superiores de 'Esfera Médica, SA' (hoy 'Adeslas, SA'), tuvieron conocimiento del alcance de la gravedad de la operación y autorizaron y recomendaron expresamente al doctor codemandado para su asistencia al actor». 
Este tipo de responsabilidad opera en el marco de la relación contractual determinante de una responsabilidad directa de la aseguradora, pero no es infrecuente la referencia a las disposiciones del CC que regulan la responsabilidad por hecho de otro en el marco de la extracontractual. 
Podría argumentarse que la simple inclusión de un médico en el cuadro sanitario de una compañía no es suficiente para entender que ésta ha procedido a la elección del facultativo, que ha impuesto al asegurado acudir a él, o que ha asumido una obligación de garantía de la calidad de la prestación, puesto que dicha oferta parece compatible con la libertad de elección del médico. Sin embargo, la STS núm. 653/2006, de 21 junio, que parece partir del hecho de que la comadrona estaba incluida en el cuadro facultativo de la aseguradora, y otras, más numerosas, de las audiencias provinciales, suelen considerar suficiente la inclusión del facultativo en el cuadro médico de la aseguradora para inferir la existencia de responsabilidad por parte de ésta derivada de la culpa in eligendo. Resulta indudable que el examen de las circunstancias de cada caso concreto es ineludible para concretar si la inclusión en el cuadro médico comporta el establecimiento de una relación de dependencia o auxilio contractual con la aseguradora. 
e) Como se ha visto anteriormente, la LCU establece la responsabilidad de quienes suministran o facilitan servicios a los consumidores o usuarios cuando no se acredite que han cumplido las exigencias reglamentarias y los cuidados exigidos por la naturaleza del servicio (artículo 26 LCU), y la responsabilidad por los daños originados por el uso de servicios que por su propia naturaleza o por disposición reglamentaria incluyan necesariamente la garantía de niveles determinados de pureza, eficacia o seguridad en condiciones objetivas de determinación y supongan controles técnicos, profesionales o sistemáticos de calidad (artículo 28 LCU), a cuyo régimen se consideran sometidos, entre otros, los servicios sanitarios. 
Según la más reciente jurisprudencia, dada su específica naturaleza, este tipo de responsabilidad no afecta a los actos médicos propiamente dichos, dado que es inherente a los mismos la aplicación de criterios de responsabilidad fundados en la negligencia por incumplimiento de la lex artis ad hoc [reglas del oficio según las circunstancias del caso]. Por consiguiente, la responsabilidad establecida por la legislación de consumidores únicamente es aplicable en relación con los aspectos organizativos o de prestación de servicios sanitarios, ajenos a la actividad médica propiamente dicha (STS de 5 de febrero de 2001, 26 de marzo de 2004, 17 de noviembre de 2004 y, más recientemente, STS de 5 de enero de 2007 y 26 de abril de 2007). 
Por lo demás, este criterio parece irrelevante, pues en el caso de que la aseguradora contractualmente haya asumido la prestación médica, o su responsabilidad dimane de otros criterios relacionados, como los de dependencia, garantía contractual de la prestación, garantía de la calidad de la misma, o intervención directa en la elección o actuación del facultativo, su responsabilidad dependerá de la existencia o no de responsabilidad médica con arreglo a los criterios subjetivos u objetivos mediante los cuales debe apreciarse la existencia de este tipo de responsabilidad médica o sanitaria. En la mayoría de las sentencias de esta Sala la cita de la LCU, en consonancia con estos principios, se ofrece como un argumento auxiliar (v. gr., en la STS núm. 642/2001, de 19 junio, recurso de casación núm. 1282/1996, en la que se asocia a la apreciación de que la aseguradora asumió la efectiva prestación de la asistencia). 
C) La aplicación de los anteriores criterios conduce en el presente supuesto a declarar la existencia de responsabilidad de la aseguradora, pues al menos dos de los criterios anteriormente reseñados ofrecen un resultado positivo, según resulta del siguiente análisis: 
a) El criterio de responsabilidad por hecho de otro en virtud de la relación de dependencia contemplado en el artículo 1903.4 CC, no resulta aplicable en el caso examinado, pues no se ha alegado la existencia de relación laboral (y ni siquiera de arrendamiento de servicios, que por sí mismo podría resultar insuficiente) entre los responsables del laboratorio que suministró las bolsas de plasma para la transfusión o quienes la realizaron y la aseguradora. La sentencia recurrida funda la responsabilidad en el hecho, admitido por las partes litigantes, de que el centro en el que se practicó la transfusión estaba concertado con la aseguradora; sin embargo, según se ha visto, la jurisprudencia considera este hecho, en sí mismo, como insuficiente para la apreciación de una situación de dependencia, y no se ha demostrado que el centro esté gestionado de manera directa o indirecta por la aseguradora. Por ello es menester atender a otras circunstancias de la relación de aseguramiento, algunas de ellas destacadas en la sentencia recurrida, y otras susceptibles de ser apreciadas por esta Sala en virtud de la doctrina que faculta al tribunal de casación para la integración del factum [hechos]. 
b) El examen de la póliza de aseguramiento permite establecer que en el caso examinado la obligación de la aseguradora, en los términos que autoriza el artículo 105.2 LCS, comprendía no solamente la asunción del coste económico de las operaciones médicas, sino también su prestación por medio de médicos o establecimientos que actuaban como auxiliares contractuales para la realización de las prestaciones. En el artículo 1 de la póliza se hace referencia, como cometido de la aseguradora, a las prestaciones de asistencia médica; en el art. 16 de la póliza se atribuye, al incluir las transfusiones de sangre, «[a] cargo del aseguradora el acto médico de la transfusión en todos los casos, así como la sangre y/o plasma a transfundir dentro del sanatorio». Esta expresión -como arguye la aseguradora en su recurso- sería insuficiente para sostener que la aseguradora asumía la prestación (pues sólo hace referencia a su cargo), pero es suficiente para despejar las dudas que puedan suscitarse contemplar lo que se dispone en el número 37 del mismo artículo respecto de las transfusiones de sangre a domicilio, pues respecto de ellas, que guardan una indudable relación lógica con las realizadas en el sanatorio, se prescribe que la transfusión será «[p]rescrita por médicos del asegurador y realizadas por transfusores del mismo [...]». En las cláusulas del contrato se hace referencia en diversos lugares a los médicos o especialistas «del asegurador», o al internamiento en sanatorios o centros «designados por el asegurador». 
c) Desde el punto de vista del principio de apariencia y de los actos de publicidad que integran el contenido normativo del contrato según la legislación de consumo se confirma y refuerza la conclusión anterior. En efecto, se advierte la existencia en autos de cartas dirigidas al asegurado en una de las cuales se hace referencia a la introducción de especialistas de alta cualificación y a la incorporación al Cuadro médico de médicos consultores de gran prestigio y profesionalidad, y en otra de ellas se hace referencia a la oferta por parte de la aseguradora de cuadros médicos amplios y seleccionados, servicio y atención de calidad permanente, y, se afirma que la aseguradora es una de las compañías líderes del mercado de seguros de asistencia sanitaria fundándose, entre otros extremos, en la existencia de cuadros médicos y clínicas «a su servicio». Estos antecedentes revelan que la aseguradora no se limitó a asumir una simple posición de aseguramiento de los costos de la asistencia, sino que su garantía se extendía contractualmente a la calidad de los servicios prestados mediante cuadros médicos objeto de una especial selección y clínicas a su servicio. 
d) El criterio de intervención directa de la aseguradora en la elección o en la actuación de los facultativos no añade elemento alguno relevante a lo que acaba de razonarse, pues no constan circunstancias concretas en torno a este punto. 
e) Los criterios de responsabilidad objetiva contemplados en la LCU únicamente son relevantes, según se ha dicho, para determinar la existencia de responsabilidad por parte de los servicios médicos, pero ésta, por sí, no predetermina la responsabilidad de la aseguradora. 
(…)”


Fuentes Consultadas


  1. Derecho sanitario en la jurisprudencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo. Juan Antonio Xiol Ríos Presidente de la Sala Primera del Tribunal Supremo. Octubre 2012.
  2. La Contratación del Seguro de Asistencia Sanitaria y las Limitaciones de los Derechos de Determinados Asegurados. Pilar Domínguez Martínez. Profesora contratada doctora de Derecho Civil. Centro de Estudios de Consumo. Universidad de Castilla-La Mancha. Revista CESCO de Derecho de Consumo 8/2013.
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